北京信用學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)阮德信：醫(yī)療信用筑牢健康基石

北京信用學(xué)會(huì)2024年年會(huì)暨信用學(xué)術(shù)論壇于2024年11月23日-24日在首都師范大學(xué)舉行。北京信用學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)兼醫(yī)療信用專委會(huì)主任阮德信作《醫(yī)療信用：筑牢健康基石》的主題報(bào)告。阮德信從當(dāng)前醫(yī)療信用存在問(wèn)題、現(xiàn)實(shí)實(shí)踐、未來(lái)思考進(jìn)行了闡述。以下為發(fā)言內(nèi)容。

一、存在問(wèn)題

醫(yī)療信用問(wèn)題是當(dāng)前壓在很多民眾身上的沉重的負(fù)擔(dān)。由我來(lái)談這個(gè)問(wèn)題，也許挺合適的，因我是科班出身的醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)的。醫(yī)學(xué)的門檻很高，沒(méi)學(xué)醫(yī)的人來(lái)講醫(yī)療信用，是講不透的，因?yàn)椴恢泪t(yī)療的內(nèi)在規(guī)律；但醫(yī)科專業(yè)的學(xué)者，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)、金融管理學(xué)的專業(yè)知識(shí)有限，又理解不透徹經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)的深層次邏輯。把醫(yī)療問(wèn)題放到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的整個(gè)大循環(huán)、大背景當(dāng)中來(lái)綜合考察，才能透視醫(yī)療信用的本質(zhì)。否則，為治病而論治病，跳不出醫(yī)療的思維圈子。

我們國(guó)家的醫(yī)療問(wèn)題，涉及到每一位民眾的切身利益，若要達(dá)到滿足老百姓對(duì)美好生活向往的要求，還有很長(zhǎng)的路要走。當(dāng)前，與醫(yī)療治病和健康相關(guān)的行政主管部門有4個(gè)：國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局，這4個(gè)部委就像交通警察，各管一段。但對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，就是看病這一件事。如何把老百姓的一件看病、健康的事情，作為一個(gè)事情放到整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的大背景當(dāng)中去考察，是破解醫(yī)療信用問(wèn)題的至關(guān)重要的思維邏輯。

醫(yī)療的利益鏈條很長(zhǎng)，利益相關(guān)者很多，是個(gè)馬蜂窩；不能輕易去捅，但又不得不捅；因?yàn)閲?guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要學(xué)者們的智慧和擔(dān)當(dāng)。目前醫(yī)療信用面臨的問(wèn)題：

第一，醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)觀和公益觀，界定不清?，F(xiàn)在的公辦醫(yī)院或者民營(yíng)醫(yī)院，幾乎是把醫(yī)療當(dāng)做產(chǎn)業(yè)在運(yùn)作，這是個(gè)最大的問(wèn)題。醫(yī)療的公益性成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)“門面招牌”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體的經(jīng)營(yíng)性或產(chǎn)業(yè)化的制度設(shè)計(jì)，決定了每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員不得不把自己放入醫(yī)療經(jīng)營(yíng)機(jī)制中參與運(yùn)轉(zhuǎn)，公益性僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得較多收入的“門面招牌”而已。

第二，全額撥款和醫(yī)療自養(yǎng)，權(quán)責(zé)模糊?，F(xiàn)在的公辦醫(yī)院，政府的撥款大致10%～20%左右，醫(yī)院和醫(yī)生需要自己賺工資，為賺每日吃飯錢而揪心。因政府撥款缺口太大，實(shí)際上每個(gè)醫(yī)院的院長(zhǎng)、每個(gè)科的行政科主任，他們每天想的是怎么賺錢養(yǎng)活整個(gè)醫(yī)院或科室的醫(yī)務(wù)人員，每天開(kāi)門就要面對(duì)的保持一定營(yíng)業(yè)收入的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景。

第三，治病與賺錢，主次混淆。因上述撥款的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院賺錢是最主要的目標(biāo)，看病是次要的。治病與賺錢，哪個(gè)為主要？主要為看病，順便賺點(diǎn)錢；還是主要為賺錢，順便治個(gè)?。靠赡墁F(xiàn)在基本上是第二個(gè)，主要為賺錢。你來(lái)了我這個(gè)醫(yī)院，你就是有病，沒(méi)病你還到我這來(lái)干什么呢？你知道我是以賺錢為目的的，你還要來(lái)，沒(méi)病你還來(lái)，你來(lái)了就說(shuō)明你有病。盡管有諷刺意味，但實(shí)際確是如此，只是不能這樣說(shuō)出來(lái)，誰(shuí)都不愿揭穿“皇帝新衣”而已。

第四，亂象橫生，患者看病難看病貴與醫(yī)院吃不飽餓不死同現(xiàn)?，F(xiàn)在醫(yī)院里面病人越治越多，醫(yī)院越建越好，醫(yī)費(fèi)越來(lái)越高，患者看病難看病貴在大城市等三甲醫(yī)院處處可見(jiàn)。但同時(shí)，在一些中小醫(yī)院或中醫(yī)院，求醫(yī)者少、病房空置率高的吃不飽餓不死的現(xiàn)況，隨處可見(jiàn)。醫(yī)療資源分配不平衡，有病難治與小病大治同頻出現(xiàn)。

第五，價(jià)值觀扭曲。民辦醫(yī)院趨利，這個(gè)是民辦醫(yī)院的性質(zhì)決定的；但公辦醫(yī)院錯(cuò)位，現(xiàn)在公辦醫(yī)院也基本上是以賺錢為主要訴求了。哪怕是中醫(yī)院，有幾個(gè)醫(yī)生從內(nèi)心深處愿意望聞問(wèn)切，用手指頭把一下脈就開(kāi)藥方呢？若按照醫(yī)術(shù)高超的中醫(yī)師一把脈就知道病情，把脈基本上可以大致替代西醫(yī)的CT、核磁共振、B超等檢測(cè)儀，但他絕對(duì)不能簡(jiǎn)單把脈了之，因?yàn)榘衙}收50塊錢就是貴的了，病人是有意見(jiàn)的，說(shuō)醫(yī)院亂收費(fèi)；但給開(kāi)一個(gè)CT或核磁共振，幾百上千那就很合理了，你得乖乖去交錢，你心服口服，所以現(xiàn)在醫(yī)療現(xiàn)況基本上就是這個(gè)樣子，這是一個(gè)趨勢(shì)。

第六，動(dòng)力迷亂。中醫(yī)和西醫(yī)產(chǎn)生的根源不同，西醫(yī)的根源，就是資本趨利前提下的一大類技術(shù)創(chuàng)新。我們學(xué)了《資本論》，西方的創(chuàng)新理論是在資本的驅(qū)動(dòng)下所進(jìn)行的，所以說(shuō)“看病”行為，從經(jīng)濟(jì)學(xué)上不完全是一個(gè)市場(chǎng)的買賣行為，購(gòu)買并付款的病人是沒(méi)有定價(jià)權(quán)、沒(méi)有選擇權(quán)，病人只能是被動(dòng)的接受。所以說(shuō)，西醫(yī)醫(yī)療行為，受資本控制的攻城略地就非常的普遍了。中醫(yī)，自古以來(lái)，主要是修行道士為主要群體，古代行醫(yī)的人是很窮的，如果哪個(gè)行醫(yī)之人很富，說(shuō)明這個(gè)行醫(yī)之人修行就不夠?，F(xiàn)代的醫(yī)生，一個(gè)比一個(gè)富，其內(nèi)在的邏輯、目標(biāo)、結(jié)果是很大差異的。

二、現(xiàn)實(shí)實(shí)踐

從實(shí)踐上看，醫(yī)療信用建設(shè)在中國(guó)大陸還處于空白狀態(tài)，盡管在國(guó)家衛(wèi)健委或者有些公共信用數(shù)據(jù)庫(kù)，有些醫(yī)療信用的數(shù)據(jù)，但基本是零散的放在那里，幾乎查不到有價(jià)值的信用資料或信用信息。

盡管在國(guó)家公共衛(wèi)生信用信息庫(kù)，有個(gè)人的、有機(jī)構(gòu)的欄目，但基本上查不到太多的東西；患者家人或朋友看病，沒(méi)有途徑對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)，甚至投訴最后都到醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員自己那去了，所以投訴的實(shí)質(zhì)效果不佳。

有些信用數(shù)據(jù)是對(duì)一些醫(yī)藥企業(yè)或醫(yī)療器械企業(yè)的數(shù)據(jù)，這些醫(yī)藥或醫(yī)療器械企業(yè)實(shí)際上就是企業(yè)的屬性了，只是從事的行業(yè)分類屬于藥品或醫(yī)療器械生產(chǎn)而已?，F(xiàn)今，對(duì)中醫(yī)藥中草藥的管理，相對(duì)的比較松散，對(duì)中草藥類甚至比較混亂?？傊?，阮德信想告訴大家的是，醫(yī)療信用建設(shè)實(shí)踐還處于空白狀態(tài)。

三、未來(lái)思考

第一，怎么把醫(yī)療放到經(jīng)濟(jì)社會(huì)的大背景下進(jìn)行思考。因?yàn)獒t(yī)療的產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)呛荛L(zhǎng)的，在醫(yī)院里面給病人治病這一剎那間，我們希望它有公益性之外，在它的前面全部是產(chǎn)業(yè)化的，它必須是產(chǎn)業(yè)化的。而醫(yī)院治病，面對(duì)我們民眾的時(shí)候體現(xiàn)它的公益性，所以說(shuō)這是一個(gè)非常重大的課題。當(dāng)然這點(diǎn)也涉及到經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，怎么讓它在經(jīng)濟(jì)鏈條中呈現(xiàn)醫(yī)療助力經(jīng)濟(jì)循環(huán)的功能。

第二，臨床醫(yī)療的公益性價(jià)值觀問(wèn)題。去年（2023年），北京信用學(xué)會(huì)醫(yī)療信用專委員成立之際，一位專家做了個(gè)統(tǒng)計(jì)：全國(guó)的醫(yī)保收上來(lái)的總費(fèi)用，與全國(guó)花出去的醫(yī)療費(fèi)用可能還會(huì)多一點(diǎn)，這說(shuō)明什么問(wèn)題呢？說(shuō)明從數(shù)字上看，全民免費(fèi)醫(yī)療是有實(shí)現(xiàn)可能性的；但是為什么沒(méi)實(shí)現(xiàn)呢？所以說(shuō)，當(dāng)前醫(yī)療需要產(chǎn)業(yè)化，是一個(gè)偽命題。

第三，關(guān)于差額撥款的問(wèn)題。教師醫(yī)生，他們的工作對(duì)象都是人，一個(gè)是精神知識(shí)的傳播，一個(gè)是身體健康的保障。這些都是知識(shí)分子群體，要靠他們的主觀能動(dòng)性來(lái)做事情。若要讓這些醫(yī)務(wù)工作者天天想著去賺錢生活，同時(shí)要求他把病看好，這種要求是矛盾的。為什么在現(xiàn)今公辦學(xué)校，幾乎看不到有老師向?qū)W生要錢的，為什么呢？國(guó)家給了公辦學(xué)校老師們的工資保障，不需要向?qū)W生要錢，雖然國(guó)家讓公辦老師們過(guò)得不是很富裕，但吃飯一定是沒(méi)問(wèn)題的。所以說(shuō)，要讓那些醫(yī)生們給他10%的撥款，又要他們進(jìn)行救死扶傷。這怎么可能呢？所以說(shuō)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)撥付機(jī)制的設(shè)計(jì)是有問(wèn)題的。

第四，構(gòu)建中醫(yī)藥大健康理念。重點(diǎn)扶持中醫(yī)藥的“大健康鏈”運(yùn)行機(jī)制是關(guān)鍵。隨著現(xiàn)在老齡化、少子化，西醫(yī)僅僅是我們“大健康鏈”的一部分而已、側(cè)重于“治已病”。中醫(yī)是解決西醫(yī)前面的健康鏈，在他前面還有強(qiáng)身健體的體育運(yùn)動(dòng)，還有營(yíng)養(yǎng)食療等康養(yǎng)鏈，這些是側(cè)重于“治未病”。所以說(shuō)，怎么堅(jiān)持大健康的概念就顯得尤為重要。

第五，引入醫(yī)療信用保險(xiǎn)機(jī)制。我們專委會(huì)有一個(gè)臺(tái)灣的學(xué)者陳教授。臺(tái)灣地區(qū)那邊的醫(yī)療保險(xiǎn)做得很好，是可以借鑒的。在大陸地區(qū)還有很大的完善空間。

第六，夯實(shí)社區(qū)基層誠(chéng)信醫(yī)療保障?，F(xiàn)在中國(guó)大陸應(yīng)該做得還行，各基層的社區(qū)衛(wèi)生中心，他們的待遇比照事業(yè)單位公務(wù)員，而大醫(yī)院的反而是10-20%左右撥款，所以基層醫(yī)療衛(wèi)生的制度設(shè)計(jì)還不錯(cuò)，筑起了社區(qū)基層誠(chéng)信醫(yī)療屏障。

第七，如何建設(shè)“信用醫(yī)療”。“信用醫(yī)療”加速醫(yī)療信用場(chǎng)景應(yīng)用，打通治療數(shù)據(jù)、檢查數(shù)據(jù)的聯(lián)通共享。信用醫(yī)療，現(xiàn)在國(guó)家已經(jīng)在探索和建設(shè)，包括國(guó)家發(fā)改委等牽頭部門，但我覺(jué)得可能是這些頂層設(shè)計(jì)部門的工作人員不是學(xué)醫(yī)的，不理解信用醫(yī)療具體內(nèi)涵應(yīng)該是什么，包括評(píng)選出來(lái)的示范案例等，沒(méi)有體現(xiàn)信用醫(yī)療的應(yīng)有內(nèi)涵。信用醫(yī)療是什么？現(xiàn)在的一個(gè)概念說(shuō)，能夠“先看病后收費(fèi)”，我認(rèn)為這是對(duì)信用醫(yī)療內(nèi)涵的誤讀。真實(shí)的信用醫(yī)療內(nèi)涵，應(yīng)該是：到醫(yī)院去，醫(yī)生好好給患者看病，病情需要的檢查就開(kāi)單檢查，不需要的檢查就別給開(kāi)了。不要把小病當(dāng)大病，沒(méi)病當(dāng)有病。對(duì)病人來(lái)講，只要醫(yī)生是誠(chéng)信看病，一般都給錢，何況我們現(xiàn)在很多病人都有醫(yī)療保險(xiǎn)。只有極少數(shù)的經(jīng)濟(jì)困難的民眾出現(xiàn)沒(méi)有足夠的錢治病，這需要有另外一種救濟(jì)機(jī)制來(lái)解決，這種情況不應(yīng)成為“信用醫(yī)療”的應(yīng)用場(chǎng)景的主要內(nèi)容。   

第八，約束資本在醫(yī)療領(lǐng)域的暴力奪取。教育和醫(yī)療領(lǐng)域有其天然的公益屬性，不應(yīng)成為資本牟利的場(chǎng)所。在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，財(cái)團(tuán)法人機(jī)構(gòu)的非盈利屬性成為經(jīng)營(yíng)教育和醫(yī)療領(lǐng)域的主要承載機(jī)構(gòu)；在中國(guó)大陸地區(qū)，有在民政部門注冊(cè)的民辦非企業(yè)機(jī)構(gòu)，可以由其承擔(dān)經(jīng)營(yíng)教育和醫(yī)療領(lǐng)域的主要機(jī)構(gòu)。總之，就是進(jìn)入教育和醫(yī)療領(lǐng)域的資本所賺利潤(rùn)，只能用于抵扣經(jīng)營(yíng)成本和機(jī)構(gòu)本身發(fā)展壯大，不得用于資本利潤(rùn)分紅。當(dāng)前大陸地區(qū)，有諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)以賺錢為目的，甚至以臨床醫(yī)療經(jīng)營(yíng)為核心業(yè)務(wù)的上市公司，這些以盈利為目的的醫(yī)療集團(tuán)和企業(yè)，嚴(yán)重的扭曲了醫(yī)療本身的內(nèi)在涵義。約束資本在醫(yī)療領(lǐng)域的暴力奪取，到了動(dòng)真槍實(shí)刀的時(shí)候了。

第九，弘揚(yáng)傳統(tǒng)“醫(yī)德修行”文化是臨床醫(yī)療的大課題。救死扶傷、大醫(yī)大德，匡扶社稷、救瀆黎民。中華優(yōu)秀傳統(tǒng)醫(yī)德修行文化首先應(yīng)在醫(yī)療領(lǐng)域體現(xiàn)和推進(jìn)，同時(shí)，相應(yīng)的配套制度及時(shí)跟進(jìn)，解決臨床醫(yī)療人員的“為賺錢而治病”的怪圈。

最后強(qiáng)調(diào)，誠(chéng)信醫(yī)德、醫(yī)療信用，需要以習(xí)近平總書記的“第二個(gè)結(jié)合”（把馬克思主義與中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化相結(jié)合）為指引，構(gòu)建西醫(yī)中醫(yī)相得益彰的醫(yī)療信用體系，把牢全民健康的“安全閥”，提振安居樂(lè)業(yè)的“助推器”。

（北京信用學(xué)會(huì)供稿，文中內(nèi)容為專家觀點(diǎn)，不代表民生網(wǎng)立場(chǎng)）