廣西上林醫(yī)改十年：讓群眾在家門口有“醫(yī)”靠

《民生周刊》全媒體記者   嚴(yán)碧華

地處廣西壯族自治區(qū)東南部、大明山東麓的南寧市上林縣，曾長(zhǎng)期處于醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏且分布不均的困境，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏，老百姓看病難、成本高。

2014年10月，上林縣召開醫(yī)療衛(wèi)生縣鄉(xiāng)一體化改革動(dòng)員大會(huì)。10年來(lái)，上林縣以增進(jìn)人民福祉為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，開創(chuàng)“縣鄉(xiāng)一體，管辦分離”的緊密型縣域醫(yī)共體“上林模式”，實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)，大病少出縣”。

黨的二十屆三中全會(huì)《決定》提出：“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略。促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級(jí)診療體系，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”

今年11月，上林深化醫(yī)改10周年總結(jié)交流座談會(huì)召開，總結(jié)廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)，探索新形勢(shì)下全面深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向和路徑。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委黨組書記、主任杜振宗在會(huì)上介紹了“上林模式”的成功之道，同時(shí)指出了全區(qū)各地發(fā)展不平衡等問題，希望廣西各地能夠形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、齊抓共管的格局，扎實(shí)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲以視頻方式參會(huì)。她表示，上林醫(yī)改的成功實(shí)踐為全國(guó)醫(yī)改提供了解決方案，是具有全國(guó)推廣價(jià)值的醫(yī)改模式。

十年醫(yī)改成效：基層醫(yī)療服務(wù)煥發(fā)新生機(jī)

11月12日下午，上林縣白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院康復(fù)科，多位病人在理療。得益于就醫(yī)環(huán)境的改善和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升，群眾就近看病在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)成為常態(tài)。

而此前，因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備落后、技術(shù)力量薄弱、人才流失嚴(yán)重，當(dāng)?shù)匕傩沾蠖歼x擇進(jìn)縣城甚至出縣就醫(yī)，這也是當(dāng)時(shí)上林縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍面臨的情況。

問題導(dǎo)向，擔(dān)當(dāng)作為。作為廣西深化醫(yī)改的先行者，上林縣率先探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革，通過破解體制機(jī)制障礙，重構(gòu)基層醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)資源向基層傾斜。

白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院提供的數(shù)據(jù)顯示：2023年該院年門診量（含村衛(wèi)生室）約14.6萬(wàn)人次，比2013年增長(zhǎng)了將近一倍。

上林醫(yī)改10年成效，概括起來(lái)主要有幾個(gè)方面：群眾獲得感更多，有效緩解看病難、看病貴；村衛(wèi)生室更穩(wěn)，基層醫(yī)療服務(wù)體系更加健全；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更活，基層醫(yī)療服務(wù)煥發(fā)新生機(jī)；縣級(jí)醫(yī)院更強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)能力全面提升。

上林縣副縣長(zhǎng)陽(yáng)秀娟表示，10年來(lái)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕，就醫(yī)體驗(yàn)更好，重大慢病死亡率明顯降低，居民人均預(yù)期壽命穩(wěn)步提高，低收入群眾健康有保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了良性發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)能力顯著提高，軟硬件設(shè)施明顯改善。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的長(zhǎng)足發(fā)展，并未影響縣級(jí)醫(yī)院，反而使后者更強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)能力全面提升。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)大背景下，縣域就診率明顯提高。上林縣政府提供的數(shù)據(jù)顯示：縣域內(nèi)就診率從2014年的84.4%增長(zhǎng)至2023年的94.4%。

▲上林縣白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，醫(yī)生在為患者做康復(fù)治療。

推動(dòng)資源下沉與協(xié)同發(fā)展

回過頭來(lái)看上林醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)做法，主要是激發(fā)改革合力與創(chuàng)新發(fā)展，推動(dòng)資源下沉與協(xié)同發(fā)展，提升運(yùn)營(yíng)管理與服務(wù)效能，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)與學(xué)科發(fā)展，推進(jìn)醫(yī)防融合與服務(wù)拓展，創(chuàng)新醫(yī)保支付與醫(yī)藥管理。

特別是聚焦基層基礎(chǔ)推動(dòng)資金、人才、政策下沉基層；擴(kuò)大中醫(yī)藥覆蓋面，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及化；加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

10年來(lái)，上林縣積極推動(dòng)全縣10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和129所村衛(wèi)生室達(dá)標(biāo)建設(shè)，累計(jì)下派16批404名縣級(jí)專家骨干駐點(diǎn)指導(dǎo)，形成雙向互動(dòng)的人才培養(yǎng)機(jī)制。堅(jiān)持“面向基層、傾斜臨床，拉開等次、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”等原則，落實(shí)公立醫(yī)院薪酬制度改革。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥科室建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥服務(wù)向基層下沉覆蓋，全縣10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建有中醫(yī)館。利用病案質(zhì)控中心的專業(yè)資源，對(duì)基層病案管理、診療過程進(jìn)行深度監(jiān)督和指導(dǎo)，通過縣域醫(yī)共體遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作等方式，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升和協(xié)同發(fā)展。

同時(shí)，拓寬人才引進(jìn)渠道，加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生院校畢業(yè)生入鄉(xiāng)進(jìn)村下沉基層。

上林醫(yī)改源于一位全國(guó)政協(xié)委員的提案

上林醫(yī)改10年，與一位全國(guó)政協(xié)委員息息相關(guān)。

2013年8月，廣西壯族自治區(qū)政協(xié)“加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)”研討會(huì)在桂林舉行。通過這次會(huì)議，民建廣西區(qū)委開始關(guān)注農(nóng)村醫(yī)改問題。

2013年下半年，全國(guó)政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委錢學(xué)明帶隊(duì)深入廣西多個(gè)國(guó)定貧困縣，并遠(yuǎn)赴甘肅、貴州、浙江的農(nóng)村調(diào)研。在調(diào)研中錢學(xué)明發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本留不住醫(yī)生，服務(wù)功能嚴(yán)重退化，原因就在于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系受到醫(yī)療衛(wèi)生體制“條條分割”，并不“一體”；縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的單位性質(zhì)、機(jī)構(gòu)編制、人員待遇完全不同，導(dǎo)致兩者不但不能實(shí)現(xiàn)協(xié)同，甚至還存在利益沖突；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老醫(yī)生留不住、新醫(yī)生不愿來(lái)。

對(duì)此，錢學(xué)明提出了“縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理”的改革思路，建議縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理，通過人員統(tǒng)一調(diào)配、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理和財(cái)務(wù)統(tǒng)一安排，讓縣城醫(yī)生下鄉(xiāng)、病人不進(jìn)縣城，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、結(jié)果互認(rèn)，破解農(nóng)村群眾缺醫(yī)少藥難題。

2014年3月，錢學(xué)明在全國(guó)政協(xié)十二屆二次會(huì)議期間提交《關(guān)于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用關(guān)鍵在于留住醫(yī)生的提案》，并在《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表署名文章《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿什么留住人才》，建議實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革。

不只是停留在建言。為進(jìn)一步推動(dòng)這項(xiàng)工作，當(dāng)年7月，錢學(xué)明與上林縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)座談，就推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革達(dá)成共識(shí)。經(jīng)過3個(gè)月的籌備，上林醫(yī)改于2014年10月正式啟動(dòng)。

2015年3月，錢學(xué)明向全國(guó)政協(xié)提交了《改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制，縣鄉(xiāng)一體方便農(nóng)民看病》的大會(huì)發(fā)言和提案，介紹并推廣上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革經(jīng)驗(yàn)。

2015年9月14日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)刊登上林縣實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的主要做法和改革成效。

此后，上林醫(yī)改越來(lái)越受關(guān)注。錢學(xué)明也不斷跟進(jìn)、推廣，并建言完善。

今年7月，現(xiàn)任全國(guó)政協(xié)常委、廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席的錢學(xué)明在全國(guó)政協(xié)“統(tǒng)籌鄉(xiāng)村基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)布局”雙周協(xié)商會(huì)上建議：進(jìn)一步明確縣委、縣政府的牽頭責(zé)任，確保將縣衛(wèi)健部門的職責(zé)從“既辦又管醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;管規(guī)劃、出政策、抓監(jiān)管”，確保縣域醫(yī)共體改革到位。

上林醫(yī)改進(jìn)入第三階段，著力解決新的堵點(diǎn)痛點(diǎn)問題

上林醫(yī)改，首先從“1+9”破冰突圍，構(gòu)建以縣人民醫(yī)院為醫(yī)改核心，統(tǒng)籌管理9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“1+9”管理體系，解決基層服務(wù)能力不足和群眾無(wú)法就近看病的問題。

醫(yī)改開啟時(shí)，為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員匱乏問題，上林縣人民醫(yī)院在人手緊張的情況下，給每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排1至2人支持。

“剛開始，醫(yī)護(hù)人員不愿意下去，我們也擔(dān)心病人減少。” 上林縣醫(yī)療集團(tuán)黨委書記蔣益寶表示，第一階段不僅救活了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且并未影響縣人民醫(yī)院。因?yàn)橐话愕牟】梢栽卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，但癥狀重一點(diǎn)的病人都會(huì)送到縣人民醫(yī)院，而不是像以前跑去外地看。

病人都轉(zhuǎn)到縣人民醫(yī)院后，一度人滿為患，但縣城里另外兩家縣級(jí)醫(yī)院卻吃不飽。為均衡發(fā)展，第二階段縣婦幼保健院、縣中醫(yī)醫(yī)院以及大豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院加入醫(yī)改大盤。

2016年8月，上林縣構(gòu)建以縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣中醫(yī)醫(yī)院為醫(yī)改核心，統(tǒng)籌管理全縣10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“3+10”縣域醫(yī)共體，解決基層醫(yī)療服務(wù)效能不高和群眾“看病不便、體驗(yàn)不佳”的問題。

2019年9月，上林醫(yī)改進(jìn)入第三階段，縣里組建醫(yī)療集團(tuán)，將縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，構(gòu)建以醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)籌管理全縣13家成員單位的“1+13”集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理體系，解決健康管理和醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性問題。

在蔣益寶看來(lái)，改革以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員待遇雖有明顯提高，人才招聘明顯改善，但由于鼓勵(lì)到基層工作的政策力度小和城市醫(yī)院虹吸效應(yīng)等，基層臨床專業(yè)人才特別是高質(zhì)量人才儲(chǔ)備仍跟不上發(fā)展需要，還難以滿足群眾大病重病的治療需求。

同時(shí)，隨著縣域內(nèi)就醫(yī)患者進(jìn)一步增多、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增長(zhǎng)，加上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、醫(yī)?？刭M(fèi)、藥品供應(yīng)等方面限制或約束，上林縣三醫(yī)協(xié)同發(fā)展面臨困難和挑戰(zhàn)。

此外，全縣公共衛(wèi)生和基層基礎(chǔ)設(shè)施，特別是信息化建設(shè)仍需加大投入，以解決“信息孤島”“數(shù)據(jù)煙囪”等薄弱環(huán)節(jié)和堵點(diǎn)痛點(diǎn)問題。

“接下來(lái)，我們將迎著問題上，進(jìn)一步探索實(shí)踐。”蔣益寶說(shuō)。

原文刊載于2024年第25期、12月9日出版的《民生周刊》雜志