山東菏澤市醫(yī)保局：織密扎牢醫(yī)?；稹鞍踩W(wǎng)”

醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，做好醫(yī)保基金監(jiān)管、保障基金安全是醫(yī)保部門首要任務(wù)和關(guān)鍵職責(zé)。近年來，山東省菏澤市醫(yī)療保障局牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，認真貫徹落實上級部署要求，著力深化“一項行動”、打牢“三個基礎(chǔ)”、創(chuàng)新“三項機制”、強化“三個保障”，推動基金監(jiān)管工作智能化、精準化、規(guī)范化水平顯著提升，參保群眾獲得感、幸福感和安全感更足更強。

深化“一項行動”，著力排查整治風(fēng)險

堅持把打擊欺詐騙保專項整治行動作為規(guī)范醫(yī)?；鸸芾碇刃虻闹匾ナ郑掷m(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲罰、嚴震懾，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。2020年以來，專項整治行動連續(xù)三年查處違規(guī)使用醫(yī)保基金過億元，實現(xiàn)對全市基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。

堅持全覆蓋打擊。成立基層醫(yī)?；饳z查領(lǐng)導(dǎo)小組，研究出臺工作方案，對全市村級衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站展開拉網(wǎng)式大排查。督促各縣區(qū)聯(lián)動開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大排查、大整改、大提升專項行動，全面動員部署，實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。

堅持全方位排查。用好經(jīng)營單位自查、監(jiān)管單位排查、重點督導(dǎo)檢查“三種手段”，深入細致排查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)保基金運行中存在的短板和不足。自查方面，下發(fā)專門通知，督促村級衛(wèi)生室嚴格對照《菏澤市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)檢查表》要求，從11個方面進行查缺補漏、彌補不足。排查方面，綜合采取市縣兩級醫(yī)保部門抽調(diào)精干力量、聘請第三方專業(yè)人員等方式，對所有村級衛(wèi)生室和基層衛(wèi)生院逐一進行全方位、深層次隱患排查。督查方面，要求各縣區(qū)建立督查工作機制，實行領(lǐng)導(dǎo)干部常態(tài)化包聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有效保證了排查、整改各項任務(wù)按時保質(zhì)完成。今年以來，累計排查基層衛(wèi)生室2555家，發(fā)現(xiàn)并督促整改問題1838個。

堅持長效化治理。對專項整治行動排查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一建立動態(tài)管理臺賬，問題整改實行閉環(huán)式、銷號化管理，確保問題件件有回音、事事有著落。同時，定期召開問題處理分析會，從市級層面分析形勢、剖析成因、整合資源，做到發(fā)現(xiàn)一個問題、健全一套制度、補齊一類短板。

打牢“三個基礎(chǔ)”，有效夯實發(fā)展根基

立足醫(yī)療保障部門工作實際，著眼菏澤醫(yī)保事業(yè)長遠發(fā)展，從一開始就堅持把工作基礎(chǔ)抓實抓細，重點打牢信息化、組織體系和經(jīng)辦服務(wù)“三個基礎(chǔ)”，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域各項改革任務(wù)落地見效提供了堅強保障。

加強信息化建設(shè)。高標準建成基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保事前、事中智慧監(jiān)控系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，有機整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等各類信息數(shù)據(jù)，醫(yī)保監(jiān)控實現(xiàn)動態(tài)預(yù)警提醒、“無證無碼”識別。投入350萬元資金，為全市2555個基層醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一免費安裝攝像頭、掃碼墩、身份證識別儀等“三件套”設(shè)備，群眾可通過身份證、醫(yī)保電子憑證、衛(wèi)生健康碼、衛(wèi)生健康卡、攝像頭拍照解碼“五種方式”實名就醫(yī)，實現(xiàn)了基層人證相符、癥藥相符、藥量相符、量價相符，有效破解了簡單輸入身份證號和隨意開具疾病診斷即可報銷的問題。用好事后智能監(jiān)控系統(tǒng)，突出數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和開發(fā)應(yīng)用，持續(xù)強化普通門診統(tǒng)籌支付監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)異常或違規(guī)行為，第一時間響應(yīng)處置。通過對智能監(jiān)控系統(tǒng)的全覆蓋應(yīng)用、持續(xù)性改進，對基層醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，實現(xiàn)了事前提醒、事中攔截、事后審核的全流程監(jiān)管，醫(yī)?；鸢踩褂玫男畔⒒胃訄詫嵱辛?。

加強組織體系建設(shè)。圍繞實現(xiàn)網(wǎng)格化、全覆蓋監(jiān)管，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為網(wǎng)格，成立由至少一名醫(yī)保工作人員、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府工作人員、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員組成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負責(zé)幫包聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級衛(wèi)生室的工作，形成了“網(wǎng)中有格、格中有人、人在格上、事在格中”的監(jiān)管格局。

加強經(jīng)辦能力建設(shè)。經(jīng)辦是基層醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的“第一關(guān)”。堅持全面落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、內(nèi)控審核等責(zé)任，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向基金監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)移交問題線索，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移。同時，大力整合醫(yī)保執(zhí)法和經(jīng)辦內(nèi)控人員力量，推動醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理實現(xiàn)有效銜接，構(gòu)建起全員參與、人人負責(zé)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新生態(tài)。

創(chuàng)新“三項機制”，全面提升工作質(zhì)效

圍繞解決基層醫(yī)療機構(gòu)基金安全管理的頑瘴痼疾，更加注重優(yōu)化流程、創(chuàng)新機制，探索推行院端醫(yī)保人員雙重管理、定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理、“雙百佳”醫(yī)藥機構(gòu)和千名優(yōu)秀醫(yī)師評選“三項機制”，基金安全管理質(zhì)效明顯提升。

創(chuàng)新實施院端醫(yī)保人員雙重管理機制。把院端基金監(jiān)管作為醫(yī)保基金風(fēng)險管理的重中之重，探索實施院端經(jīng)辦監(jiān)管人員“雙重管理”，即醫(yī)保部門為考核主體、定點醫(yī)療機構(gòu)參與，共同對院端醫(yī)保辦及工作人員進行績效考核，將考核結(jié)果作為人員職務(wù)調(diào)整、職稱晉升和待遇提升的重要依據(jù)。這一做法極大促進了醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦和院端醫(yī)保人員認真履職、扎實工作。

創(chuàng)新推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理機制。對全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)，按照3:4:2:1比例劃分為A、B、C、D四個等級。對評級較好的A、B級醫(yī)療機構(gòu)，適當(dāng)降低日常監(jiān)管頻次、合理上調(diào)醫(yī)保基金使用額度。對評級較差的C、D級醫(yī)療機構(gòu)，增加檢查頻次，實行重點監(jiān)管、從嚴處置，有效提高了基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管的靶向性和實效性。

創(chuàng)新建立“雙百佳”醫(yī)藥機構(gòu)和千名優(yōu)秀醫(yī)師評選機制。充分發(fā)揮示范引領(lǐng)、榜樣帶動作用，綜合考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)使用醫(yī)保基金、服務(wù)能力提升和群眾滿意度等情況，首創(chuàng)建立“雙百佳依法依規(guī)使用醫(yī)?；鹗痉秵挝?rdquo;創(chuàng)建機制、千名優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師代表評選機制，探索推廣一批可復(fù)制、可借鑒的基金監(jiān)管“菏澤經(jīng)驗”，在全市醫(yī)保系統(tǒng)形成了爭創(chuàng)一流、唯旗是奪的濃厚干事創(chuàng)業(yè)氛圍。

強化“三個保障”，落細落實工作責(zé)任

堅持抓保障、促落實，著力強化組織領(lǐng)導(dǎo)、督導(dǎo)檢查和考核獎懲“三個保障”，努力推動各級監(jiān)管責(zé)任有效落實到位。

強化組織領(lǐng)導(dǎo)保障。領(lǐng)導(dǎo)班子共同抓。成立市縣醫(yī)保部門主要負責(zé)同志任組長、其他班子成員任副組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)班子齊抓共管、以上率下，推動形成力人人有責(zé)、人人負責(zé)的組織體系。領(lǐng)導(dǎo)干部親自抓。對重要問題、重點工作、重大事項，市縣醫(yī)保部門主要負責(zé)同志親自過問、親自處置，定期深入到基層一線調(diào)研情況，督促責(zé)任落實。聚焦問題多發(fā)的基層醫(yī)療機構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)干部帶隊重點督導(dǎo)檢查、跟蹤落實整改。一線干部具體抓。充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)格服務(wù)管理全覆蓋、全天候、零距離優(yōu)勢，及時收集信息，落實問題反饋，每季度排查一遍網(wǎng)格內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)網(wǎng)格化管理與常態(tài)化排查無縫銜接。

強化督導(dǎo)檢查保障。強化日常檢查。工作中，各縣區(qū)每季度對村級衛(wèi)生室進行一次全覆蓋監(jiān)督檢查，每年嚴查并曝光3至5家管理混亂、工作不力的村級衛(wèi)生室，確保形成強大震懾。強化縣區(qū)互查。組織縣區(qū)之間開展交互檢查，在各縣區(qū)分別選取5至8家群眾反映強烈、疑點較多的村級衛(wèi)生室作為重點排查對象，進行解剖式、起底式排查整治。強化市局直查。市級層面上，組成3個檢查組，常態(tài)化開展“四不兩直”突擊檢查，并將檢查結(jié)果充分應(yīng)用到年度績效考核。

強化考核獎懲保障。充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作情況納入對縣區(qū)的考核評價，實行賦分管理、通報排名。加大典型案件曝光力度，定期通報縣區(qū)工作進展和違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。通過完善考核獎懲工作機制，進一步壓實了各縣區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作責(zé)任，極大調(diào)動起了全市醫(yī)保系統(tǒng)狠抓醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性、主動性。

（菏澤市醫(yī)療保險事業(yè)中心 張景增）